شبکه بهداشت و درمان شهرستان کوار | فرم

کارکنان دانشگاه نقشه سایت

01 آذر 1403

گام شماره 1

نام ونام خانوادگی

کد ملی

شماره همراه

تلفن منزل

کد پستی

شغل

نام بیمار

نام بخش بستری

شماره پرونده

آیا شکایت خود را از مراجع دیگری پیگیری نموده اید؟

خیر

بله

لطفا نام آن مرجع را بنویسید

درخواست یا خواسته مورد انتظار شما چیست

ریکپچا 13

گام شماره 2

نام واحد یا شخص متشاکی

محل خدمت متشاکی

سمت

گام شماره 3

شرح شکایت